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Patologie e disfunzioni temporo mandibolari

Nel corso degli ultimi 10 anni, i medici hanno notevolmente accresciuto il loro interesse per la complessa relazione tra i denti, le articolazioni ed i muscoli del sistema Stomatognatico che possano avere un ruolo fondamentale anche in sintomatologie in zone non di competenza odontoiatrica. L’esperienza clinica e scientifica ha dimostrato che questi fattori dinamici rivestono un ruolo di controllo non solo sui problemi odontoiatrici influenzando problematiche a distanza. Ricorrenti mal di testa (cefalee muscolo tensive), dolori alla cervicale e alla colonna vertebrale, sono spesso correlabili a problemi di origine odontoiatrica, qualche volta non evidenti neanche all’odontoiatra stesso. La valutazione BTS TMJOINT riesce ad effettuare uno screening di pazienti le cui problematiche sono trattabili dal dentista (anche cefalee, dolori articolari, disturbi posturali).

Migliora la diagnosi e la correzione delle interferenze occlusali integrando alla tradizionale valutazione meccanica e morfologica l’analisi sincromiografica della stabilità neuromuscolare.

Tramite l’analisi statica e dinamica dell’attività dei muscoli masticatori, BTS TMJOINT fornisce indicazioni preziose per pianificare gli interventi odontoiatrici e per valutarne l’efficacia.
Con BTS TMJOINT la stabilità del sistema neuromuscolare diventa un ulteriore, importante fattore di riferimento per migliorare le protesi e gli interventi riabilitativi. BTS TMJOINT utilizza l’analisi sincromiografica per eseguire una valutazione funzionale dell’occlusione dentale tramite indici validati e pubblicati in letteratura scientifica.

DISORDINI CRANIO CERVICO MANDIBOLARI

Per disordine cranio-cervico-mandibolari (DCCM) s’intende una serie di affezioni

dell’apparato stomato-gnatico ad eziologia plurifattoriale, caratterizzate da uno squilibrio neuromuscolare che interessa in maniera particolare i muscoli masticatori e i muscoli del collo, ma che coinvolge spesso anche i muscoli dell’intero rachide vertebrale, configurandosi un’alterazione di tutto l’assetto corporeo.

Le cause dei DCCM possono essere diverse. Un cattivo combaciamento dei denti, è spesso causa di malposizioni dei condili mandibolari. Tuttavia la malocclusione non è l’unica causa da considerare. Ci sono altri fattori extrastomatognatici che, inducendo un’alterazione del tono dei muscoli cervicali, hanno ripercussioni biomeccaniche sfavorevoli a carico dell’ATM (articolazione temporo madibolare). Frequentemente i traumi distrattivi del rachide cervicale (sindrome da colpo di frusta), rappresentano eventi scatenanti un DCCM. Anche i disturbi della visione devono essere attentamente valutati, in quanto un’alterazione funzionale dei muscoli oculomotori è spesso concomitante con una distonia della muscolatura masticatoria e dei muscoli nucali. Alterazioni dell’appoggio podalico determinano adattamenti funzionali della colonna vertebrale e quindi anche del tratto cervicale. Ciò determina la necessità di indagare varie sfere: stomatognatica, oculare, ortopedica, potendosi trovare alterazioni in tutti i distretti con significato adattativo globale.

Prima che la patologia si manifesti deve essere superata una determinata soglia di tolleranza individuale. Vi è, infatti, una prima fase di adattamento neuromuscolare che consente di sopportare, entro certi limiti, condizioni o stimoli anormali, garantendo una funzione articolare e muscolare nei limiti della norma. A questo punto, se su un’ATM che lavora in condizioni di compenso agiscono fattori scatenanti si ha la disfunzione articolare. I fattori scatenanti sono rappresentati da traumi fisici e psichici o modificazioni dell’occlusione.

Il quadro clinico dei DCCM è caratterizzato principalmente dal dolore a localizzazione cranio-facciale, prevalente  in zona preauricolare, frequentemente associato a segni e sintomi oto-vestibolari, quali: acufeni, senso di orecchio pieno e vertigini. Il dolore dei DCCM raramente è ben localizzato, molto spesso s’irradia in zona mandibolare, frontale, nucale, cervicale e brachiale. Tra i segni generali domina un’astenia presente già al risveglio, difficoltà ad addormentarsi con serramento notturno o digrignamento. Questo quadro clinico è del tutto aspecifico, tuttavia, un importante sintomo che caratterizza i DCCM è il dolore nella regione dell’ATM spontaneo o alla palpazione che si può irradiare alle tempie, alle orecchie, alle fauci, alle guance e alla lingua. Il dolore locale prende origine da una infiammazione dei tessuti articolari. Il dolore irradiato origina da uno spasmo muscolare.

Che rapporto hanno con la postura corporea?

Seguendo le più attuali conoscenze medico-scientifiche sull’argomento, nel nostro Centro i DCCM vengono inquadrati nell’ambito delle alterazioni posturali, essendo la postura mandibolare strettamente collegata a quella corporea. Il disallineamento delle spalle e del bacino, le rotazioni corporee, la leggera lateroflessione della testa e tutto ciò che si nota nello squilibrio posturale che accompagna i DCCM, sono il riflesso di un cambiamento permanente del tono di base di certi gruppi muscolari o di tutti i muscoli del corpo che ha conseguenze biomeccaniche negative a livello di tutte le articolazioni, in quanto l’alterata funzione muscolare comporta un’alterata dinamica articolare. Ciò si verifica in maniera peculiare a carico dell’ATM, essendo questa un’articolazione bilaterale, in cui la destra e la sinistra sono connesse da un osso singolo che è la mandibola. La disfunzione della muscolatura del collo e dei muscoli masticatori determina un’alterazione della dinamica dell’articolazione temporo-mandibolare, in relazione al fatto che sul bordo anteriore del disco articolare si inserisce il muscolo pterigoideo esterno. Se vi è disfunzione dei muscoli masticatori, una contrazione unilaterale dello pterigoideo esterno determina una dislocazione del disco articolare e quindi una modificazione dei suoi rapporti con il condilo. L’alterata dinamica articolare nel tempo induce modificazioni morfologiche e degenerative dei capi articolari.

Come si fa la diagnosi? 

La nostra esperienza ci ha portato a sottolineare l’importanza di un percorso diagnostico completo, riproducibile e facilmente monitorabile che non deve trascurare nessun dato clinico. Solo da una impostazione diagnostica corretta deriva una terapia efficace e duratura. L’attività diagnostica viene svolta seguendo precisi protocolli e avvalendoci delle più moderne attrezzature allo scopo di inquadrare tali patologie nella maniera più completa possibile. L’indagine clinica è supportata ed integrata con i dati derivanti dai seguenti esami strumentali:

Kinesiografia mandibolare, che è la registrazione nei tre piani dello spazio dei movimenti mandibolari e valuta la dinamica mandibolare.

Baropodometria, che è la registrazione dei carichi pressori sul poligono di sostegno e valuta l’appoggio podalico.

Stabilometria, che è la registrazione delle oscillazioni compiute dal centro di pressione corporeo e valuta la funzione dei principali recettori posturali.

Elettromiografia di superficie che analizza la funzionalità e l’equilibrio dei principali muscoli masticatori.

L’integrazione dei dati raccolti attraverso l’indagine clinico-anamnestica con i parametri estrapolati dalle indagini strumentali consente di inquadrare il paziente nella maniera più completa possibile, evidenziando il tipo di alterazione funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari, la gravità e le molteplici cause dello squilibrio neuro-mio-posturale caratteristico dei DCCM.

Qual’è la terapia? 

La complessità diagnostica dei DCCM, derivante dall’eziopatogenesi multifattoriale comporta la necessità di una collaborazione multispecialistica. Per la cura dei DCCM si prospettano piani di trattamento individualizzati, seguendo precisi protocolli terapeutici, basati sulla integrazione di trattamenti mirati, forniti da varie figure professionali che lavorano nel nostro Centro in maniera coordinata. La riabilitazione combinata globale del paziente con DCCM prevede innanzitutto un accurato studio e una terapia gnatologica che consistono nella rieducazione funzionale della cinetica mandibolare e nel posizionamento di una placca di svincolo occlusale. Il paziente viene opportunamente istruito e motivato a correggere eventuali atteggiamenti posturali errati della mandibola, attraverso un allenamento muscolare e un apprendimento della fisiologica cinetica mandibolare. Ciò porta ad un miglioramento funzionale attraverso un riequilibrio muscolare e quindi una maggiore stabilità articolare. Si provvede inoltre al posizionamento di una placca di svincolo occlusale che è un piccolo apparecchio mobile in resina trasparente, che ha il duplice scopo di rilassare la muscolatura masticatoria e di rendere evidenti eventuali contatti dentali anomali. Contemporaneamente si effettua il recupero del fisiologico assetto corporeo attraverso una terapia manipolativa con intervento diretto sul sistema propriocettivo neuro-muscolare. Il riequilibrio della funzionalità dell’apparato muscolo-scheletrico viene successivamente consolidato attraverso la ginnastica posturale che consente la presa di coscienza da parte del paziente del nuovo assetto corporeo e suo il controllo attivo, attraverso esercizi mirati. Possono inoltre essere necessari altri tipi di terapia in base all’espressività della patologia nel singolo caso:

Riabilitazione logopedica.

Riabilitazione ortottica.

Terapia podalica.

Terapia neuromioriabilitativa.

La terapia viene costantemente controllata attraverso gli strumenti computerizzati a disposizione allo scopo di monitorare nella maniera più precisa l’efficacia e la validità dei trattamenti effettuati.

I dati forniti dall’elettromiografo rappresentano il tassello mancante che consente al medico di completare il puzzle occlusale. In questo modo, con l’ottenimento dì informazioni addizionali diventa più chiaro l’intero quadro delle necessità del paziente e la diagnosi del medico ed il relativo trattamento possono essere eseguiti con maggiore sicurezza. Per una diagnosi ed una terapia ottimali, il medico deve essere in grado di misurare i fenomeni fisiologici che indicano lo stato della funzione occlusale ed il suo effetto su muscoli ed articolazioni non solo del sistema Stomatognatico, ma anche a carico della colonna vertebrale. Una occlusione erroneamente posizionata causerà una ipertonicità o ipotonicità dei muscoli masticatori e danni all’articolazione temporomandibolare.

L’elettromiografia fornisce la corretta valutazione di questi fattori occlusali per dare al medico dati scientifici e obiettivi sui quali basare le diagnosi ed i programmi di trattamenti e monitorare nonché documentare i risultati ottenuti.

Con l’utilizzo di elettrodi di superficie bipolare, i dati Elettromiografíci possono essere rilevati su otto muscoli contemporaneamente ed in tempo reale. Il programma consente la rilevazione dei dati sia a riposo che in funzione. I dati rilevati su otto muscoli possono essere visualizzati simultaneamente dando al medico una precisa indicazione per elaborare la diagnosi e la terapia.

L’esame dura complessivamente mezz’ora e non provoca alcun fastidio al paziente.

Come funziona

Al paziente vengono applicate quattro sonde sui muscoli temporali e massetteri che registrano l’attività muscolare durante due prove di serramento della durata di 5 secondi, con e senza rulli salivari.

I risultati vengono visualizzati immediatamente attraverso una chiara rappresentazione grafica, di facile comprensione sia per il medico sia per il paziente.

Il medico ha la possibilità di intervenire senza dover togliere le sonde dal viso del paziente, potendo così eseguire un’ulteriore valutazione post-trattamento. Questo procedimento può essere ripetuto numerose volte nell’ambito della stessa seduta di lavoro, mostrando l’oggettiva efficacia del trattamento cui il paziente è sottoposto.

Applicazioni

Riabilitazione orale: Scelta del trattamento, valutazione dei provvisori e dei definitivi

TMJ: Pre e post-splint, disordini craniocervico mandibolari da malocclusione

Ortodonzia: Pre e post-trattamento

Documentazione e ricerca: Validazione trattamenti, ricerca biomeccanica

Accertamenti medico-legali: Perizie, difesa in caso di contenzioso

Protocolli

POC 4

Mediante un veloce test del serramento, della durata di 5 secondi in cui viene acquisita l’attività dei muscoli masseteri e temporali anteriori, destri e sinistri, fornisce, come risultato immediato, un coefficiente percentuale di sovrapposizione POC (indice della distribuzione simmetrica dell’attività muscolare, determinato dall’occlusione) e un coefficiente di coppia TORS (per valutare la possibile presenza di un toque mandibolare), che permettono di stabilire quale sia il ruolo dell’occlusione sull’equilibrio muscolare.

Un altro indice chiamato IMPACT consente di valutare il lavoro muscolare, fornendo informazioni sulla dimensione verticale occlusale.

POC 6

Rispetto al protocollo precedente, aggiunge 2 sonde di acquisizione per il calcolo degli indici relativi ai muscoli sternocleidomastoidei, destro e sinistro. Vengono valutati gli effetti del contatto dei denti sui muscoli del collo.

MASTICAZIONE

Analizza la coordinazione neuromuscolare durante l’atto masticatorio. Vengono calcolati la frequenza masticatoria, la figura di Lissajous e l’indice di simmetria muscolare.

DATI BIBLIOGRAFICI E REFERENZE:

TUFTS University School of Dental Medicine, Boston, MA (USA)

La TUFTS University School di Medicina Dentale è una delle scuole di odontoiatria americane più prestigiose ed è il primo centro ad utilizzare BTS TMJOINT. Ringraziamo il Dr. Hiroshi Hirayama che in occasione della presentazione del sistema ha organizzato un seminario tecnico-pratico sull’uso di BTS TMJOINT, con lo scopo di fornire un primo livello di istruzione agli studenti presenti